سعادة / رئيس .................. ( رئيس الجهة الإدارية )
تحية طيبة وبعد ،،،
مقدمه لسيادتكم ............. حيث أعمل في ........... بويظيفة ...........
وأتشرف بعرض الأتي :-
في ............ صدر القرار رقم ..... لسنة ......... من إدارة .......... بـ ........
وحيث أن الأسباب التي صدر بناء عليها القرار عارية عن الصحة وتخالف حقيقة الواقع ، كما أن الجهة التي أصدرت القرار لم تسمع أقوالي أو تطلع على المستندات المقدمة مني وهي ............ .
ولما كان هذا القرار قد أضر بي على النحو التالي ( يذكر وجه الإضرار ) .
لذلك
ألتمس من سعادتكم إعادة النظر في هذا القرار وإلغائه مع ما يترتب على ذلك من آثار .
وتفضلوا بقبول فائق التحية والاحترام ،،،،،
مقدم التظلم
التسجيل 
البوابة 
أحدث الصور 
